TÌM HIỂU VỀ BỆNH UNG THƯ
NHÓM BỆNH KHÁC

Ung thư Tuyến Tiền liệt là gì?

11/18/2013 4:59:02 AM - Lượt xem: 1743
Định nghĩa, nguyên nhân, giải phẫu bệnh lý, chẩn đoán và tiến triển của Ung thư Tuyến Tiền liệt

UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

LY. Phùng Tuấn Giang - LY. Lê Đắc Quý

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) thường xuất hiện ở nam giới trên 50 tuổi, tần xuất mắc bệnh tăng lên với tuổi già. Đặc điểm của UTTTL là: chịu ảnh hưởng của nội tiết tố, phần lớn bệnh diễn biến tiềm tàng. Bệnh cảnh lâm sàng: đa dạng, khả năng di căn khó dự đoán. Cần phát hiện bệnh sớm khi bệnh còn khu trú. Chẩn đoán bệnh: thăm khám trực tràng, kết hợp siêu âm, định lượng kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (prostate specific antigen, PSA) huyết thanh, sinh thiết u.
I.DỊCH TỄ HỌC
-UTTTL ít gặp trước tuổi 50, có đỉnh cao nhất ở tuổi 80. 
-UTTTL đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ hai ở các nước Âu Mỹ, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh ung thư tiết niệu ở nam giới. 
-UTTTL có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai, sau ung thư phổi, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở các nước châu Á. 
-UTTTL tiềm tàng chiếm tỷ lệ khá cao, 30% ở tuổi 50 và tăng lên 75% ở tuổi 75 trở lên. (Franks, 1954)

II.NGUYÊN NHÂN
-Nguyên nhân chưa rõ.
-Tác nhân: 
+UTTTL chịu ảnh hưởng của androgen: 
*Những người bị hoạn từ bé không bao giờ bị bệnh; 
*Cắt bỏ nguồn gốc androgen; cắt bỏ nguồn gốc androgen là phương pháp hữu hiệu điều trị bệnh; 
*U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (TTL) cũng chịu ảnh hưởng của androgen nhưng không thấy mối liên quan giữa hai bệnh. 
+Chế độ ăn uống và ảnh hưởng của môi trường có tác động đến sự xuất hiện của UTTTL. 
+Vai trò của vi khuẩn, virus và yếu tố miễn dịch được nêu, nhưng cần phải chứng minh thêm.
III.GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
-Tuyệt đại đa số các UTTTL là ung thư biểu mô tuyến, xuất phát từ các túi nang, ở những vùng mô bị xơ teo lão hóa. 
-Phát hiện nhiều điểm tân sinh trong mô TTL (prostatic intraepithdlial neoplasia). 
-Ung thư có thể xuất phát từ nhiều điểm, nhưng phần lớn từ vùng ngoại vi. 
-Đánh giá độ ác tính, từ rất biệt hóa đến không biệt hóa, lấy 2 cấu trúc đại diện cho điểm từ 1 đến 5 cộng lại, chia thành 5 độ (gléason). 
-Đánh giá giai đoạn xâm lấn của ung thư của WHO theo TNM, tương đương với phân loại của Whilmore-Jewett và Âu Á: 
+A (T1) : được phát hiện tình cờ trong phẫu thuật u phì đại TTL. 
+A1 (T1a) : u biệt hóa, chiếm 5% của TTL được cắt bỏ sau phẫu thuật. 
+A2 (T2b) : u biệt hóa vừa, chiếm trên 5% của TTL. 
+ (T1c) : thăm trực tràng không phát hiện u, nhưng PSA trên 4ng/ml và có vùng nghi ngờ khi làm siêu âm. 
+B (T2) : u còn nằm trong bao. 
+B1 (T2a, T2b) : nhân ung thư dưới 1,5cm khu trú ở một thùy. 
+B2 (T2c) : nhân ung thư trên 1,5cm khu trú ở một thùy. 
+C : u xâm lấn ngoài bao. 
+C1 (T3) : u xâm lấn vào túi tinh, trọng lượng dưới 70g. 
+C2 (T4) : u xâm lấn cổ bàng quang trọng lượng trên 70g. 
+D1 (N+) : u di căn vào các hạch. 
+D2 (M+) : u di căn xa (vào xương, tạng). 
-Ung thư xâm lấn tại chỗ vào túi tinh, đáy bàng quang và các lỗ niệu quản, gây ứ nước thận. Sự xâm lấn vào trực tràng ít gặp vì bị cân Denonvilliers cản. 
-Ung thư di căn trong vùng vào các hạch bạch huyết như: hạ vị trước xương cùng, hạch lỗ bịt rồi hạch bẹn, chậu, cạnh động mạch chủ. 
-Ung thư di căn xa theo đường máu vào xương: cột sống lưng, đầu trên xương đùi, chậu hông, cột sống ngực, xương sườn, xương ức, xương sọ và xương cánh tay. 
-Ung thư biểu mô chuyển tiếp. 
-Ung thư nhú xuất phát từ các vết tích ống Muller, hiếm gặp. 
-Ung thư biểu mô tuyến nhầy, hiếm gặp. 
-Sarcôm ít gặp: ở trẻ em thường là sarcôm cơ vân; ở người lớn là sarcôm cơ trơn. 
IV.CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1.Các triệu chứng 
-Các triệu chứng tiết niệu ít gặp ở giai đoạn đầu và không đặc hiệu 
+Đái khó, đái nhiều lần, đái vội, có khi bí đái. 
+Đái ra máu. 
+Xuất tinh ra máu. 
+Cơn đau quặn thận do u chèn ép lỗ niệu quản. 
-Các dấu hiệu của sự lan tỏa của ung thư: 
+Đau xương vùng chậu hông, đau cột sống, gãy xương bệnh lý. 
+Phù nề chi dưới do hạch vùng chậu chèn ép. 
+Triệu chứng bán tắc ruột do chèn ép vùng trực tràng. 
+Đau dây thần kinh tọa, do chèn ép ở cột sống. 
+Suy sụp toàn thân. 
-Ngày càng có nhiều trường hợp được phát hiện sớm và bất ngờ khi: 
+Thăm trực tràng phát hiện một nhân nhỏ rắn chắc. 
+Siêu âm TTL phát hiện có vùng giảm âm. 
+Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch có dấu hiệu chèn ép lỗ niệu quản. 
+Xét nghiệm tổ chức học và mảnh cắt nội soi có dấu hiệu ung thư. 
+Định lượng PSA cao hơn bình thường. 
2.Khám lâm sàng: 
-Thăm khám trực tràng là động tác cơ bản để chẩn đoán đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của ung thư. Phương pháp thăm khám rất quan trọng : bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi gấp, bàng quang không còn nước tiểu, đưa ngón tay trỏ nhẹ nhàng vào trực tràng, kết hợp tay kia thăm khám vùng hạ vị. Dấu hiệu nổi bật là một nhân rắn trên nền một TTL rắn chắc thành một khối, cứng như đá, gồ ghề, ranh giới không rõ rệt, ranh giới không còn, túi tinh bị xâm lấn. 
-Thăm khám để phát hiện di căn vào các tạng phủ như phổi, gan.
3.Sinh thiết: 
-Sinh thiết là điểm mấu chốt của chẩn đoán xác định, thường được làm kết hợp mỗi khi có dấu hiệu bất thường khi thăm khám trực tràng, khi PSA cao trên 10ng/ml huyết thanh và trong một số trường hợp có nghi vấn khi siêu âm. 
-Kỹ thuật thông thường là dùng kim Vim Silverman để sinh thiết qua trực tràng hay qua tầng sinh môn. Một số tác giả dùng kim nhỏ Franzen chọc hút tế bào qua trực tràng và nhuộm bệnh phẩm theo phương pháp Papanicolaou. Hiện nay phương pháp đáng tin cậy nhất là dùng kim nhỏ lắp vào dụng cụ sinh thiết tự động Biopty dưới hướng dẫn của siêu âm. 
-Tuy nhiên, kết quả dương tính mới có giá trị; khi kết quả âm tính, chưa thể loại trừ ung thư và cần tiếp tục theo dõi thêm.
4.Các xét nghiệm bổ sung: 
-Các chất đánh dấu sinh hóa TTL: 
+Ngoài phosphatase acid (PAP), được biết từ lâu, sự khám phá kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) là một sự tiến bộ lớn trong chẩn đoán UTTTL. Khi PAP vượt ngưỡng trung bình (3,2ng.ml) có nguy cơ ung thư vượt khỏi bao TTL hoặc do di căn xa. 
+PSA là một glycoprotein có trọng lượng phân bổ 33000 dalton được các tế bào biểu mô TTL tiết ra để làm loãng tinh dịch. Một phần rất nhỏ của PSA được thoát ra khỏi tế bào và máu. Nồng độ bình thường của PSA trong huyết tương từ 2,5-4ng/ml tùy theo phương pháp định lượng (miễn dịch enzym hay miễn dịch phóng xạ). 
+PSA đặc hiệu cho mô TTL, và có xu hướng tăng lên trong các trường hợp bệnh lý như trong: u phì đại TTL, viêm TTL, UTTTL, cắt nội soi TTL. 
+Tuy nhiên, UTTTL làm tăng PSA gấp 10 lần so với TTL bình thường. Để tăng độ chính xác trong chẩn đoán UTTTL, cần điều chỉnh PSA với độ tuổi, với khối lượng của TTL (PSA density) với quá trình diễn biến theo thời gian (PSA velocity). Hiện nay người ta còn nghiên cứu tỷ lệ thành phần PSA tự do với thành phần PSA phức hợp. 
+PSA còn được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của UTTTL, trong các giai đoạn xâm lấn và đặc hiệu sau điều trị ngoại khoa, tia xạ hay nội tiếp. 
+Nhìn chung, ở ngưỡng 4ng/ml, độ nhạy của PSA là 35%, độ đặc hiệu là 65%. Đối với UTTTL, ở ngưỡng cao hơn 4ng/ml, giá trị tiên đoán dương tính là 75%. -Siêu âm. 
+Siêu âm đặc hiệu có đầu dò trong trực tràng giúp cho việc chẩn đoán và đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của UTTTL, đồng thời hướng dẫn kim làm sinh thiêt. 
+Hình ảnh đặc hiệu của 
Ung thư tuyến tiền liệt là một hay nhiều vùng giảm âm, ngay ở giai đoạn chưa sờ nắn thấy được nhân ung thư qua thăm khám trực tràng. Siêu âm còn phát hiện những dấu hiệu phát triển mất cân đối của TTL, hình ảnh nhô lên của bao tuyến, khi ung thư còn ở giai đoạn khu trú. Siêu âm cũng giúp cho việc chẩn đoán các thể lan tỏa của ung thư phá vỡ bao tuyến và xâm lấn túi tinh, hoặc chèn ép niệu quản gây thận ứ nước. 
+Tuy nhiên, có 20-30% hình ảnh ung thư đồng âm hay tăng âm. Ngược lại có tổn thương tạo hình ảnh giảm âm như nang, viêm TTL. 
+Sinh thiết hướng dẫn của siêu âm được tiến hành theo các vị trí giảm âm hay đồng loạt ở nhiều vị trí của từng thùy. 
+Nhìn chung, siêu âm có độ chính xác là 64%, độ đặc hiệu là 78-99%, độ nhạy là 59-87%. 
-Chụp X quang. Là một phương pháp chụp hình ảnh kinh điển, chụp X quang cho phép phát hiện các dấu hiệu xâm lấn của ung thư trên toàn bộ hệ thống, nhưng thường ở giai đoạn muộn. Vì vậy, cần sử dụng các phương pháp chụp hình nhạy hơn. Trong các phim không chuẩn bị, có thể thấy các hình ảnh đậm đặc hay phá hủy xương. Khi chụp niệu để tiêm tĩnh mạch, các hình ảnh thường gặp trong ung thư là: 
+Giãn niệu quản và bể đài thận một bên hay hai bên, thường không đối xứng. 
+Hình ảnh của TTL không đều, gồ ghề. 
+Hình ảnh niệu đạo cứng, không đều, chit hẹp hay lệch sang một bên. 
+Nước tiểu tồn đọng đánh giá mức độ chit hẹp ở cổ bàng quang hay niệu đạo. 
-Chụp cắt lớp tỷ trong và chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Chỉ được sử dụng để phát hiện ung thư lan ra ngoài bao tuyến, vào túi tinh, và các hạch bị xâm lấn to hơn 1cm. 
-Chụp nhấp nháy hệ thống xương với các phân tử phosphat được đánh dấu với technetium 99m. Các vị trí thường bị di căn là cột sống thắt lưng, vùng khung chậu hông, đầu trên xương đùi, xương sườn, xương ức, xương sọ, xương cánh tay. 
-Nạo vét hạch vùng chậu bằng phẫu thuật hay bằng nội soi là biện pháp chẩn đoán cần thiết trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ triệt để TTL.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.Các bệnh lý ở TTL: 
-U phì đại TTL có sỏi. 
-Viêm TTL do vi khuẩn, do lao hoặc viêm không đặc hiệu. 
2. Các bệnh lý ở xương: 
-Bệnh Paget. 
-Gãy xương, chèn ép xương cột sống.

V.TIẾN TRIỂN CỦA UTTTL

Sự tiến triển của Ung thư tuyến tiền liệt thường trải qua 3 giai đoạn : tiềm tàng, tiền lâm sàng và lâm sàng. 
-Giai đoạn tiềm tàng, phát sinh trong UTTTL. 
-Giai đoạn tiền lâm sàng với sự hình thành nhân ung thư chủ yếu ở vùng ngoại vi, được phát hiện ngày càng nhiều nhờ siêu âm, các phương tiện chụp hình ảnh, định lượng PSA và sinh thiết. 
-Giai đoạn lâm sàng, với các biểu hiện lâm sàng rõ nét. Nhưng khả năng di căn rất lớn theo đường bạch huyết và theo đường tĩnh mạch. 
Người ta gọi ung thư khu trú : lúc bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng và một số ít (30%) ở giai đoạn lâm sàng. Vì UTTTL tiến triển chậm, khả năng di căn lớn, đồng thời mức độ ác tính rất khác nhau, nên khó đánh giá tiên lượng. Tuy nhiên, có thể nêu lên những nhận định sau: 
-Độ xâm lấn và mức độ ác tính cao (thang điểm Gleason trên 7) thường có tiên lượng xấu. 
-Các yếu tố tiên lượng xấu khác là: 
+Khối u >5cm. 
+Định lượng PSA >50ng/ml. 
+PSA cao kèm theo các triệu chứng đau xương, chèn ép cổ bàng quang và niệu quản, tình trạng toàn thân kém, không còn đáp ứng với điều trị nội tiết tố.
Theo Stamey: một người trên 50 tuổi, có khả năng nguy cơ 40% UTTTL về tổ chức ở thể tiềm tàng, trong đó có 8% ung thư có biểu hiện lâm sàng và nguy cơ tử vong do UTTTL là 3%. 

(Bấm vào đây để nhận mã)