TÌM HIỂU VỀ BỆNH UNG THƯ
NHÓM BỆNH KHÁC

Bệnh ung thư da là gì

11/11/2013 9:13:41 AM - Lượt xem: 3323
Ung thư da không kể hắc tố gồm chủ yếu 2 loại: Ung thư biểu mô tế bào đáy và Ung thư biểu mô tế bào vảy.

UNG THƯ DA

LY. Phùng Tuấn Giang - LY. Lê Đắc Quý

I.ĐẠI CƯƠNG

Ung thư da (UTD) không kể hắc tố gồm chủ yếu 2 loại: Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma, BCC) và Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma, SCC). UTD hay gặp ở miền xích đạo nơi có bức xạ cực tím lớn nhất, thường gặp ở người Caucase. Tuy vậy, rất khó xác định chuẩn xác tỷ lệ mắc bệnh vì nhiều ca bệnh không khai báo, cũng không điều trị, hoặc điều trị bệnh bằng nhiều cách nên dễ thất lạc. Nhìn chung bệnh Ung thư da thường hay gặp nhất là với người da trắng : >=200/100.000 người dân, người da đen thì ít mắc nhất <=10/100.000 người dân, còn người da vàng tỷ lệ mắc ở mức trung bình. Nam giới mắc cao 1,5 lần so với nữ giới

U hắc tố (melanoma)

Ung thư da trong phạm trù của Phu bì nham trong Đông Y.

II.YẾU TỐ BỆNH SINH

1.Các hội chứng gia đình.

-Bệnh xơ da nhiễm sắc: Thương tổn trên da toàn thân, da dày, da xơ, hay có nhiều vảy bong, có màu nâu hoặc màu đỏ. Do bởi sai lạc gene ngăn cản sự phục hồi tổn thương DNA nguyên nhân do các tia cực tím. Người bệnh thường mắc ung thư da trước 20 tuổi và chết. Phòng bệnh ung thư da bằng cách tránh bức xạ của mặt trời.

-Hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nơ vi (nevoid). Lúc còn niên thiếu thấy các nang thượng bì hoặc các hốc ở phần lòng bàn tay, hay bàn chân. Khi dậy thì hay khoảng 30 tuổi thấy xuất hiện nhiều ổ Ung thư da tế bào đáy phối hợp với xơ da, phát hiện bất thường ở xương sườn, hay cột sống, hoặc mắc bệnh u tuỷ xương, hay sarcoma của lợi hàm.

-Hội chứng Gardner. Di truyền trội các thương tổn u nang bì và u nang dưới da.

-Hội chứng Torres. Di truyền các ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tuyến bã không di căn trên những bệnh nhân có xơ khô da nhiều ổ (multiple keratoacanthomas), thường hay kèm theo ung thư ở đại tràng và ung thư bóng vater.

2.Màu da

Những người có màu da sáng, mắt xanh, hay tóc bạch kim hoặc đỏ thì có nguy cơ Ung thư da cao.

3.Bệnh lý da có sẵn

-Tàn nhang. Cá thể mang nhiều vết rám, tàn nhang, nốt ruồi (màu nâu, màu đỏ, có khi cùng màu với da ) khác thường (atypical moles) có nguy cơ UTD cao.

-Xơ da quang hoá (actinic keratose) thường xuất hiện ở người cao tuổi. Bệnh này hay xuất hiện ở vùng phần da lộ sáng như tay chân đầu cổ. Xơ da quang hoá có thể lan rộng khi bị tia mặt trời chiếu.

-Bệnh viêm môi actini (actini cheilitis) hay gặp ở ông già ở ngoài nắng nhiều.

-Bệnh Bowen là kiểu dạng sớm nhất của bệnh ung thư da tế bào vảy

-U tế bào đáy (basal cell tumors) có nhiều dạng

-Bệnh sắc tố: bệnh xơ da nhiễm sắc như đã trình bày ở phần trên, hoặc trường hợp bạch tạng (albinism). Bạch tạng là do thiếu sắc tố melanin ở da, hay đồng tử, hoặc tóc, với chứng sợ sáng và rung giật nhãn cầu.

-Nhiễm trùng. Nhất là các nhiễm virus gây u nhú như HPV týp 5.

-Viêm da mãn tính hoặc chấn thương da. Thí dụ: ung thư biểu mô gai xuất hiện trên khu da bỏng cũ, lỗ dẫn lưu, lỗ dò loét do nằm quá lâu, sẹo tiêm, vết xăm da. Tổn thương có xu hướng lan rộng và di căn hạch vùng.

4.Da tiếp xúc với phóng xạ.

-Bức xạ cực tím. Đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu của Ung thư da được chia làm 3 dải. UVA : 320-400nm; UVB: 290-320nm; UVC: 200-290nm. UVB gây hiện tượng cháy nắng, viêm da màu và Uung thư da. UVC được bọc đa phần bởi tầng ôzôn khí quyển. Khi tầng ôzôn này bị phá huỷ do bị ô nhiễm, nhất là do fluoro carbon dùng trong điện lạnh, bức xạ của cực tím sẽ hiệp đồng tác dụng gây ảnh hưởng đến DNA, cụ thể là tạo ra các cầu nối chéo với phân tử pyrimidin, nên gây ức chế tổng hợp DNA.

-Bức xạ ion hoá. Trước kia dùng tia nông (trên 100Gy) cho các thương tổn lành tính ví dụ như các mụn trứng cá, hay sẹo lồi, hoặc u máu. Tia gây teo da, bị mất sắc tố, giãn mạch, hay rụng lông và sừng hoá. Sau một thời gian tiềm tàng, 20% các bệnh nhân phát triển bệnh ung thư biểu mô gai, hoặc bệnh ung thư biểu mô tế bào đáy ở đầu cổ. Tay của các nhà làm điện quang, làm răng, làm kỹ thuật của mặt đồng hồ dạ quang hay bị ung thư phóng xạ, đã như giảm hẳn đi.

5.Tiếp xúc với hoá chất gây ung thư.

Từ thế kỷ 17, nhà phẫu thuật Percival Pott ở Anh đã tổng kết thấy nguyên nhân gây UTD bìu trên trẻ em nạo ống khói là do chất hắc ín trong bụi khói nhiễm trực tiếp vào da bìu. Hiện tại chúng ta biết thêm những UTD do tiếp xúc lâu với nhựa đường, paraffin, nhựa than đá, dầu nhờn, hay quinacrine hydrochloride, arsenic, các thuốc trừ sâu diệt cỏ.. Các hoá chất có lẽ gây ra những biến dị của các nhiễm sắc thể, như là 1 yếu tố khởi phát, sau đó gặp các tác nhân xúc tiến sẽ phát triển thành bệnh ung thư, nhất là mỏ uranium, và mỏ arsenic.

6.Hội chứng suy giảm miễn dịch.

Nguy cơ Ung thư da thấy ở người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc nhân tạo sau ghép cơ quan tăng gấp 16 lần so với tổng dân số chung. Ở những bệnh nhân ung thư này các u phát triển mạnh hơn, các thương tổn lan toả. Tuy vậy ngày nay có thuốc cyclosporin nên tình trạng UTD trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhân tạo đã giảm đi.

III.TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

1.Các biểu hiện tại chỗ.

a)Ung thư biểu mô tế bào đáy: Các biểu hiện của thương tổn chủ yếu ở đầu cổ và da lộ nắng, gồ cao, xơ ráp, tiến triển chậm, … bờ tổn thương rõ, xung quanh có thể thấy giãn mạch.

b)Ung thư biểu mô tế bào gai: Thương tổn thường bị loét sâu, gặp trên làn da sẹo bỏng, viêm cũ, đôi khi lại đóng thành cục. Nói chung thương tổn không điển hình như loại ung thư biểu mô tế bào đáy. Vì thế, trước những tổn thương da loét lâu liền, và bờ nổi bất thường, còn ở những vị trí không phải do các bệnh mạch máu cần phải được sinh thiết xác định mô bệnh học.

2.Biểu hiện toàn thân.

Chỉ có 0,003% ung thư biểu mô tế bào đáy và 10-35% ung thư biểu mô tế bào gai có di căn hạch nên các biểu hiện toàn thân thường nghèo nàn. Giai đoạn cuối của bệnh ung thư biểu mô tế bào gai có suy sụp cơ thể, giảm cân, sốt, thiếu máu, đau, … .

3.Chẩn đoán phân biệt.

Dựa vào khám nghiệm lâm sàng và sinh thiết tổn thương. Cần chú ý khám bệnh nhân ở nơi có đủ ánh sáng, dùng kính lúp quan sát thương tổn, cởi bỏ toàn bộ quần áo để quan sát toàn thân và các nhóm hạch. Có thể nhầm lẫn với các thương tổn sau:_

- Bị loét nhiễm trùng do nấm, hay viêm lao, giang mai, vi trùng sinh mủ như hậu bối.

- Bị loét do thiểu dưỡng: như ứ trệ tĩnh mạch, loét do thiếu máu động mạch, bệnh thần kinh, bệnh xơ da tiền ung thư.

-Các ung thư hắc tố không có sắc tố.

4.Các biện pháp xâm nhập để chẩn đoán xác định.

- Sử dụng Áp lam kính chẩn đoán tế bào bong: tỷ lệ dương tính rất thấp, ít dùng.

- Cạo tổn thương: chỉ làm khi nghi là bị ung thư biểu mô tế bào đáy. Ngày nay ít dùng do độ thích dụng không cao.

- Sinh thiết mảnh lấy ở rìa thương tổn. Phải lấy đủ độ sâu để xác định mức xâm nhập tế bào ung thư qua màng đáy.

- Sinh thiết cắt bỏ các thương tổn dưới 3cm, có thể làm chẩn đoán tức thì hoặc 49 giờ.

IV.CÁC THỂ MÔ BỆNH HỌC

1.Ung thư biểu mô tế bào đáy.

Là loại bệnh ung thư xuất phát từ các tế bào đa hình ở lớp đáy của thượng bì gồm:

-Thể cục loét. Đây là thể thường gặp nhất, có bờ sắc, và loét giữa, xung quanh giãn mao mạch. Các vi thể thấy nhân kiềm, lưới đệm xơ mạnh, có các ổ thoái hoá tinh bột, và không có gián phân bất thường,

-Thể sắc tố. Thương tổn giống như thể cục loét nhưng có màu tro, hay xanh, hoặc nâu, đen, đôi khi khó phân biệt với u hắc tố ác tính bằng đại thể.

-Thể nông. Xuất hiện ở da thân mình, biểu hiện là các đám loét nông, màu đỏ, còn xung quanh nhạt màu.

-Thể xơ. Thương tổn màu trắng, gồ cao, cứng, thường gặp trên người có  sẹo lồi. Vi thể thấy các tế bào đáy nằm bên trên lớp đệm liên kết xơ hoá dày đặc.

-Thể thâm nhiễm. Tạo thành các cục đặc, không rõ ranh giới, màu vàng, do u lan vào bì lưới và tổ chức dưới da.

-Thể u xơ bì Pinkers. Thể này xuất hiện thành nhú màu đỏ, nhẵn và có cuống. Vi thể cho thấy các sợi tế bào bện vào nhau đi từ lớp thượng bì đến lớp đệm liên kết xơ dày đặc.

2.Ung thư biểu mô tế bào gai.

Thường là các ổ loét sâu, có bờ gồ cao, nhiều thuỳ và xẫm màu. Hạch bội nhiễm gây mùi hôi thối chảy nước hay chảy máu. Ngoài ra còn có một số thể:

-Ung thư biểu mô tế bào đáy có vảy (squamous cell carcinoma) thường nam giới nhiều hơn nữ giới. Hình ảnh giống như bị ung thư biểu mô tế bào đáy nhưng xâm lấn rộng và có thể bị di căn. Nên điều trị tích cực lấy bỏ rộng, và sớm.

-Thể lồi. Thương tổn lồi ra hình thành nhiều nhú, hay nhiều cành, tiến triển chậm có khi đến hàng chục năm. Hay gặp ở những hốc tự nhiên như miệng, hay hậu môn, dương vật và bàn chân.

-Thể hồng sản (Erythroplakia). Thương tổn thành đám màu đỏ ở khoang miệng, thường kèm theo đám bạch sản. Sử dụng dung dịch xanh Toludin 1% bôi sẽ thấy nổi màu rõ rệt.

3.Các loại UTD khác.

-Ung thư biểu mô tuyến mồ hôi. Xuất hiện thành hình cục, lồi hẳn trên mặt da, có màu trắng nhợt, có thêchảy nước, chảy máu. Vi thể thấy ung thư biểu mô tuyến bã hình ống hay bè. Hoặc di căn vào hạch và lan rộng ra da xung quanh.

-Ung thư biểu mô ngoại tiết (Eccrine carcinoma) hiếm gặp. Có 5 loại hình thái khác nhau: Ung thư biểu mô thể rỗ, có thể trụ, nhày, tế bào bán thể và thể nhiều nang. Thường tiến triển nhanh và di căn hạch.

-Ung thư dạng biểu mô tế bào meckel: Xuất phát từ tế bào thần kinh nội tiết, hay di căn hạch và di căn xa.

Saccôma Kaposi, Carcinôm tuyến bã nhờn và Carcinôm tế bào Merkel

-Bệnh Paget ngoài vú. Thương tổn là đám hồng sản, sần ngứa ở vùng âm hộ, bìu, hoặc khu cạnh hậu môn. Vi thể ung thư biểu mô tuyến vùng thượng bì, di căn tạng gặp 12%.

-Ung thư biểu mô tuyến bã: Có biểu hiện cục cứng màu vàng, phát triển chậm ở tuyến Meibomian và tuyến Zei của nữ.

V.XẾP LOẠI LÂM SÀNG

-Có thể xếp loại theo Clark như trong u hắc tố ác tính. Tuy vậy phổ biến nhất là xếp loại TNM của Uỷ ban liên Mỹ được UICC chấp nhận.

T1 : U < / = 2cm, nông lồi.

T2 : U > 2cm và u < / = 5cm, hoặc u < / = 2cm nhưng thâm nhiễm bì.

T3 : U > 5cm, hoặc u nhỏ hơn nhưng thâm nhiễm vào bì sâu.

T4 : U xâm lấn cơ, sụn, xương.

N0 : Không có dấu hiệu xâm lấn hạch.

N1 : Xâm lấn hạch vùng 1 bên di động.

N2 : Xâm lấn hạch vùng đối bên hoặc 2 bên.

N3 : Xâm lấn hạch, cố định.

M1 : Di căn xa.

G1 : Biệt hoá cao.

G2 : Biệt hoá vừa.

G3-4 : Biệt hoá ít hay không có biệt hoá

Giai đoạn I : T1 N0 M0

Giai đoạn II : T bất kỳ N1-3 M0

Giai đoạn III : T bất kỳ N bất kỳ M1

VI.ĐIỀU TRỊ

1.Phẫu thuật.

-Nguyên tắc chung:

+Ung thư dạng biểu mô gai cần phải phẫu thuật rộng hơn, diện cắt trên 2cm so với loại ung thư biểu mô tế bào đáy diện cắt dưới 1cm.

+Ung thư dạng biểu mô tế bào đáy thì không cần điều trị hạch.

+Ung thư dạng biểu mô tế bào gai cần phải cân nhắc điều trị hạch bạch huyết vùng.

-Nạo và đốt điện, hoặc áp lạnh: Thường ít dùng, nếu có thể thì chỉ nên dùng cho loại ung thư biểu mô đáy. Khi bệnh tái phát sẽ chống chỉ định.

-Cắt bỏ rộng u. Trước mổ cần điều trị chống viêm quanh u và chống nhiễm trùng. Cắt bỏ rộng khối u theo kỹ thuật cổ điển, dùng dao diện cắt khối u để tăng diện đốt rộng và cầm máu. Những vị trí khó lấy u, khối u rộng đôi khi phải tổ chức 2 ê kíp mổ với 2 mục đích khác nhau : lấy rộng u và tạo hình thay thế vùng khuyết bằng tổ chức da và dưới da.

-Vét hạch. N0 có thể theo dõi khi u nguyên phát nhỏ. Trong bệnh ung thư da hạch hay phản ứng viêm, thế nên cần điều trị kháng sinh trước. Vét hạch theo nguyên tắc tuỳ những chặng hạch như ở cổ, nách, hay bẹn, …

2.Tia xạ.

-Nguyên tắc chung: Ung thư biểu mô tế bào đáy nhạy cảm với tia nên việc tia áp sát tại chỗ bằng cesium, hpặc P32 cũng đem lại hiệu quả ngang như phẫu thuật. Tuy vậy cần chú ý các vị trí gần mắt, niêm mạc ở mũi miệng dễ bị bỏng, hay bỏng do tia thứ phát. Dạng ung thư biểu mô gai kháng tia mạnh nên có thể dùng nguồn tia áp sát mạnh nhưng kết quả không rõ ràng và tin cậy như dùng phẫu thuật. Đối với hạch, tia xạ có rất ít tác dụng. Đa phần ung thư biểu mô gai chỉ dùng tia xạ với mục đích điều trị bệnh tạm thời, hoặc bổ sung trong một số trường hợp.

3.Hoa trị liệu.

-Hoá chất tại chỗ: Dùng kem 5FU 1-5% bôi 2 lần mõi ngày; 4-6 lần có thể điều trị khỏi các thương tổn tiền ung thư hoặc ung thư biểu mô đáy nông nhỏ. Tỷ lệ khỏi 93% nhưng phải rất thận trọng.

-Hoá chất toàn thân : Ít dùng để điều trị bổ sung. Ở 1 số trường hợp đặc biệt dùng điều trị tạm thời bằng cách sử dụng 5FU, Cisplatin, isotretionin và Doxorubicin khi ung thư di căn rộng.

VII.TIÊN LƯỢNG.

-Ung thư biểu mô dạng tế bào đáy, dạng tiên phát có tỷ lệ sống 5 năm: 98,6%; nếu tái phát: 96%.

-Ung thư biểu mô dạng tế bào gai, tỷ lệ sống 5 năm 70-80%.

-Ung thư phần phụ da: tuyến mồ hôi thường tái phát và di căn, có tiên lượng xấu nhất, sống 5 năm dưới 50%.

-Cần chú ý tuyên truyền, khám tỷ mỉ để phát hiện các thương tổn ở giai đoạn sớm vì bệnh dễ thấy và điều trị, điều trị có hiệu quả cao ở giai đoạn sớm.

 

(Bấm vào đây để nhận mã)